機構(gòu)無縫對接，患者老來無憂，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”下的養(yǎng)老新模式

日前，市衛(wèi)健委發(fā)布2022年北京市老齡健康工作要點。提及將探索醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)聯(lián)合體模式，鼓勵部分一二級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、養(yǎng)老機構(gòu)向醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)聯(lián)合體機構(gòu)轉(zhuǎn)型，以滿足醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的需求。

在安貞社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，家醫(yī)團隊一邊承接從大醫(yī)院做完手術(shù)，需要康復(fù)的患者來院治療，一邊與養(yǎng)老機構(gòu)簽訂協(xié)議，為機構(gòu)老人和居家養(yǎng)老的患者送醫(yī)上門。日常門診之外“兩條腿走路”，猶如毛細血管，將醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)的便利送到社區(qū)肌理之中。

密切監(jiān)護：裝了“支架”，也不懼怕運動

“好，不錯，咱們再堅持一下……”在康復(fù)師輕聲鼓勵中，68歲的胡明身穿病號服，雙腳輪流蹬踏著一部自行車模樣的心肺康復(fù)立式功率車。血壓、血氧飽和度等數(shù)據(jù)，通過他所佩戴的心電監(jiān)護器，實時顯示在車前屏幕上。

近40分鐘練習(xí)后，胡明又和另外兩位老人來到慢病復(fù)健中心的拉伸區(qū)站定。依照所播放的呼吸訓(xùn)練視頻抬頭、彎腰，數(shù)著拍子吸氣、吐氣……康復(fù)師注視著他們的動作，時而糾正提醒。待訓(xùn)練結(jié)束，大伙兒額頭已微微滲出汗珠。

“還行，不是特別累！”在安貞社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院近半個月，胡明每天都要按計劃到心肺康復(fù)室進行訓(xùn)練。“吃的住的，各方面條件都不錯，聽醫(yī)生的，我對恢復(fù)有信心！”

作為安貞醫(yī)院、中日友好醫(yī)院的醫(yī)聯(lián)體單位，“康復(fù)”正是安貞社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心最大的特色亮點。以心肺康復(fù)為例，據(jù)該科室醫(yī)生郭愛潁觀察，目前能在社區(qū)醫(yī)院里真正開起來，并且每天有一定患者量的并不多。“我們這里的心肺康復(fù)開展較早，患者比較認可，有的一問，發(fā)現(xiàn)都是從很遠地方過來練的。”

郭愛潁介紹，通常心臟病患者在大醫(yī)院做完手術(shù)一周左右就可以出院，但狀態(tài)其實比較差，床旁翻身如何去注意、咳嗽時擺什么樣的體位……不少后續(xù)問題處理起來也有難度。心肺康復(fù)即針對冠心病、心臟支架術(shù)后患者制定以運動為主，包括營養(yǎng)、心理、藥物調(diào)整一系列在內(nèi)的康復(fù)治療，幫助患者達到回歸家庭，回歸社會的目的。

較之其他項目，心肺康復(fù)在運動方面尤其需要密切監(jiān)護。“看著病人表面上似乎還挺好，但心臟的話一旦出現(xiàn)問題，還是比較嚴重的，所以不能隨便去練。”郭愛潁翻開一沓患者訓(xùn)練表，其上營養(yǎng)打分、診斷用藥、平衡柔韌力量測試等指標十分詳細。“康復(fù)前要測評、運動中要監(jiān)測、療程之間要對比，保證在安全前提下做有效的訓(xùn)練。”

口口相傳：手術(shù)過后，找回“另外半條命”

午后時分，沿樓梯上到安貞社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心三層，不少老人使用各類輔具，在走廊里緩緩遛彎鍛煉。病房主任李華介紹，三、四層均為住院區(qū)，共有70張病床。疫情期間實行封閉管理，住院患者由護工陪護。

日前制定發(fā)布的《北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)規(guī)劃與建設(shè)標準》，鼓勵社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)將床位用于康復(fù)、護理、安寧療護等服務(wù)。在安貞社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，開展有心肺、神經(jīng)、糖尿病等多種康復(fù)項目，也設(shè)有安寧療護病床?？诳谙鄠髦校T多患者得到了悉心照護，從而提升了生活質(zhì)量。

“剛開始住院那會兒，我還有點抵觸，覺得康復(fù)就是做做活動，能有什么用呢？”患者周樹放置了心臟支架后，又做了搭橋手術(shù)，服用雙抗藥物期間發(fā)生消化道出血現(xiàn)象。來到安貞社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心時，他整個人十分消瘦，且?guī)в忻黠@焦慮情緒。

在家人勸說下，周樹堅持住院康復(fù)了一個月，精神頭兒有了起色，講話不再有氣無力。出院后又繼續(xù)在門診進行康復(fù)治療四個月，身體狀況大為好轉(zhuǎn)，甚至可以出門旅游。“我老伴在安貞醫(yī)院救回來半條命，另外半條命是咱們中心給的！”一次院內(nèi)活動中，周樹的老伴激動不已，連連感慨安貞社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心還給她“完整的丈夫”。

類似的例子并不鮮見，由于缺乏運動，患者張成在心臟手術(shù)一年后仍然狀態(tài)很差，稍微走走路就特別喘，過馬路一個綠燈的時間都走不到對面。

經(jīng)過半年系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練，張成從起初完全蹬不動立式功率車，到一口氣能蹬半個小時，仿佛換了一個人。“我本來有重度的肺動脈高壓，復(fù)查時發(fā)現(xiàn)變得非常輕微了，如果不說，可能都看不出來，連醫(yī)生都十分驚訝。”

88歲的于奶奶患腦出血后曾一度昏迷，肢體活動受限。入院一年多期間，醫(yī)護人員對她進行了精心護理和康復(fù)訓(xùn)練，老人恢復(fù)了清醒神志。沒事兒喜歡和護士背背詩詞，在攙扶下漸漸可以行走，現(xiàn)在已經(jīng)回歸了家庭。

送醫(yī)上門：安享晚年，免后顧之憂

除了承擔來院患者的康復(fù)照護工作，對處在養(yǎng)老機構(gòu)，乃至居家養(yǎng)老的轄區(qū)居民，安貞社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心還可在有需要時“送醫(yī)上門”。免去老人就醫(yī)不便的后顧之憂，讓他們能夠在熟悉的環(huán)境中安享晚年。

全科醫(yī)生密芳菲告訴記者，目前中心與附近安華怡園、安貞怡園兩家養(yǎng)老機構(gòu)都簽有《醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)合作協(xié)議》。“兩家機構(gòu)總共七八十位老人，多數(shù)不能自理，其中十幾位老人需要定期更換尿管、胃管，全部由我們來負責。換管的同時，就會對在院老人進行巡診。平時老人們?nèi)粲猩眢w不適、頭暈眼花、需要開藥等大事小情，養(yǎng)老機構(gòu)也會隨時和我們聯(lián)絡(luò)，由醫(yī)護人員上門提供服務(wù)，為機構(gòu)老人保駕護航。”

此外，中心護士還會定期向養(yǎng)老機構(gòu)的護工開展培訓(xùn)，基本的護理方法，如何為老人翻身轉(zhuǎn)移，防止老人摔倒，包括緊急搶救等等都會講到。

對居家養(yǎng)老的轄區(qū)居民，如果身體不便，安貞社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心下設(shè)四個社區(qū)服務(wù)站，同樣能夠提供類似的上門服務(wù)。“像現(xiàn)在我們正開展65歲以上老人免費體檢活動，有的老人來不了，也想體檢，我們就把B超機、心電圖機等放在小車上，推到老人家中檢查，一趟下來需要四五個人配合。”

密芳菲擅長糖尿病的治療管理，身為家庭醫(yī)生，在她這里穩(wěn)定簽約、常來“報到”的老患者有兩三百人。她為老人們建立起糖尿病患者群，對大伙兒的發(fā)問每問必答。

“密大夫，我今天空腹血糖降到5.6了”“密大夫，老李下午沒聽話，吃完零食血糖有些高”……翻看聊天記錄，有的老人每天記錄血糖情況，有的匯報近期調(diào)藥服藥感受，有的還會“控訴”老伴饞嘴，讓人不省心。“他們還挺依賴我的”，密芳菲笑言，通過家庭醫(yī)生模式，醫(yī)療服務(wù)得以輻射到更廣泛的人群，讓慢病患者切實感受到安心的陪伴。

“基層醫(yī)療機構(gòu)承擔的任務(wù)更重，也更為多樣化”，這是安貞社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心副主任王宇近年最為明顯的感受。

在她看來，隨著人口老齡化程度加重，對社區(qū)醫(yī)院的定位和要求在悄然轉(zhuǎn)變，大家的服務(wù)理念也在變。“以前可能就是個開藥的地方，現(xiàn)在我們對門診和住院患者，努力打造以康復(fù)為特色的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，并開展線上線下服務(wù)；對養(yǎng)老院老人和居家不便出門的轄區(qū)居民，提供上門服務(wù)；對普通患者，通過家醫(yī)團隊進行實時便捷的健康指導(dǎo)和管理。讓各種類型的患者都能享受到各自適合的醫(yī)療服務(wù)。今后社區(qū)醫(yī)院對人才的需求會更大，希望多一些正向支持政策，鼓勵大專院校畢業(yè)生來工作。”

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