確診不易，換藥頻繁，為什么今年的支原體肺炎這么折磨人？

在這一波支原體肺炎的流行中，更多被感染的是兒童。兒研所里，到處是一模一樣的吊水瓶，許多孩子手上都插著滯留針——因年齡小，滯留針可以讓他們免受多次打針的痛苦。這里最小的孩子僅僅幾個(gè)月大，戴著迷你口罩，被大人抱在懷里，胎發(fā)被剃去了一點(diǎn)，打著頭針，不時(shí)啼哭；最大的孩子與黃詩艷的兒子一樣，是十來歲。

(資料圖片僅供參考)

文 |李清揚(yáng) 楊璐源

編輯|易方興

運(yùn)營 |圈圈兒

來回?fù)Q藥

兒童吊瓶滴得很慢，一滴，再一滴。黃詩艷頻繁抬頭看。掛水進(jìn)行到第三個(gè)小時(shí)，快要見底了。

這是兒子輸液阿奇霉素的第四天，也是十歲的他患上支原體肺炎的第十天里，換的第三種藥。

10月17日這天，黃詩艷第三次來到首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院（簡稱兒研所）。為了避開高峰就診人群，早晨五點(diǎn)半，她就登上了從燕郊開往北京的公交車。兒子伏在她身上休息，她卻一刻不停地刷著手機(jī)，希望能搶到一個(gè)“撿漏的號”。

最開始，她去的其實(shí)是燕郊的一所醫(yī)院，醫(yī)生開的是頭孢類抗生素，吃了幾天發(fā)現(xiàn)無效；又在兒研所通過胸片和咽拭子測試，確診了支原體肺炎，換上了口服阿奇霉素；又吃了幾天還是沒什么效果，醫(yī)生再次把藥換成了直接輸液，用的是阿奇霉素注射液。

支原體肺炎，是由肺炎支原體引起的急性肺部炎癥。根據(jù)北京市疾控中心定義，肺炎支原體是一種介于細(xì)菌和病毒之間、目前世界上已知能獨(dú)立生存的最小微生物。肺炎支原體無細(xì)胞壁結(jié)構(gòu)，像是沒有穿“外套”的細(xì)菌。

與黃詩艷的遭遇相似，這一波支原體肺炎的特點(diǎn)之一，是不少家庭都經(jīng)歷了治療無效到換藥的過程。

江薔生活在吉林，她給孩子的換藥經(jīng)歷，更多是因?yàn)樵谥嗅t(yī)和西醫(yī)之間來回切換。她先去看了西醫(yī)，由于她自己身體對阿奇霉素有不良反應(yīng)，所以當(dāng)10月9日，查出孩子得了支原體肺炎時(shí)，她不同意醫(yī)生開的注射阿奇霉素方案。

然后，她自己換了家中醫(yī)院，是當(dāng)?shù)嘏笥淹扑]的，注射炎琥寧和頭孢。孩子連著吊水了四天，沒啥用，“晚上一回去就發(fā)燒”。

▲北京兒研所輸液臺(tái)，正在進(jìn)行輸液的女孩與一旁陪伴的母親。圖 / 每日人物攝

而且，她查詢后發(fā)現(xiàn)，國家對兒童注射中成藥有嚴(yán)格的規(guī)定，炎琥寧也與治療支原體肺炎“藥不對癥”，她一下慌了。又換了第三家西醫(yī)醫(yī)院，醫(yī)生開的是紅霉素加頭孢。等于她連續(xù)換了三輪藥。

還有的家庭，則是眼看著現(xiàn)有的藥效果不明顯，自己做主決定換藥。但這種做法有很大風(fēng)險(xiǎn)。

10月14日，輸液阿奇霉素的第三天，80后北京媽媽如薇的兒子燒到了40度，咳嗽越來越嚴(yán)重。如薇很焦慮，在網(wǎng)上瀏覽了一些支原體相關(guān)文章，決定給兒子換藥。

她打算用多西環(huán)素代替阿奇霉素。問了醫(yī)生，醫(yī)生說可能會(huì)導(dǎo)致牙黃，她回答：“命都快沒了，牙齒黃不黃的有什么關(guān)系？”

但丈夫不同意，認(rèn)為一切聽醫(yī)生的為重。夫妻出現(xiàn)了極大的分歧。最后，如薇說：“孩子是我生的，出了事我拿命賠！”

經(jīng)過商討，夫妻倆研究了北京市疾控中心關(guān)于支原體肺炎用藥的建議和安全用量，給兒子換了藥，口服了半粒多西環(huán)素。

隱蔽的高發(fā)期

在這一波支原體肺炎的流行中，更多被感染的是兒童。而這些家庭種種的換藥經(jīng)歷，都表明這次支原體肺炎治療起來頗為周折。

在北京，通常每年的8月到12月，是肺炎支原體感染的高發(fā)期，但今年來得更猛烈。10月17日，在北京的兒研所里，由于人多，排隊(duì)看病需要4個(gè)小時(shí)以上。到處是阿奇霉素注射液的吊水瓶，許多孩子手上都插著滯留針——因年齡小，滯留針可以讓他們免受多次打針的痛苦。這里最小的孩子僅僅幾個(gè)月大，戴著迷你口罩，被大人抱在懷里，胎發(fā)被剃去了一點(diǎn)，打著頭針，不時(shí)啼哭；最大的孩子與黃詩艷的兒子一樣，是十來歲。

許多人一聽到“肺炎”就有些害怕，所以哪怕距離遙遠(yuǎn)，也要來大醫(yī)院看看。比如，一位65歲，家住密云的保定老人，就和妻子、兒媳婦一起，陪7歲的孫女來到兒研所。他肩上背著孫女的書包——這天本來如往常一樣，由他蹬著三輪車送孫女去上學(xué)，可孩子的咳嗽持續(xù)了好多天，反常地表達(dá)“不想上學(xué)”，一家人由此商量來醫(yī)院看看。

▲圖 / 每日人物攝

數(shù)據(jù)也顯示出這一波支原體肺炎的波及廣泛。今年，各地因支原體肺炎前往兒童科門診和兒童醫(yī)院的就診人數(shù)超越往年。如上海，官方號“上海黃浦”于 11日發(fā)文：“7月以來上海兒童醫(yī)學(xué)中心收治支原體肺炎患兒近 400名，與往年相比，占比翻了一番?！?/p>

除了北邊的北京，東邊的上海，同樣的情況，也出現(xiàn)在中部的重慶和南邊的廣州。根據(jù)南方日報(bào)，在國慶假期期間，廣州市婦女兒童醫(yī)療中心珠江新城院區(qū)的發(fā)熱門診，日接診量破千，有20%-30%的患者都感染了肺炎支原體，占比較大。

而重慶某三甲醫(yī)院的兒科主任崔郝寒也告訴每日人物：“這個(gè)感染每年都有，但是近兩年更多了，今年在兒童當(dāng)中的發(fā)病率更高?！?/p>

在確診之前，許多父母都經(jīng)歷了一段自己在家給娃治病的過程。之所以覺得這次支原體肺炎“不好治”，很大程度上是因?yàn)椋麄冞^往的治療模式都失效了。

一開始，很多父母會(huì)覺得孩子得的是普通感冒。

10月4日，當(dāng)小兒子開始咳嗽時(shí)，上海媽媽徐茗就給兒子吃了易坦靜來止咳，“以往差不多一瓶就會(huì)好的”。

然而，孩子接著出現(xiàn)了發(fā)燒的癥狀，徐茗又給孩子吃了美林退燒，還吃了小兒肺熱咳喘顆粒。

這時(shí)候正好處在秋天來臨的季節(jié)，換季時(shí)的咳嗽與發(fā)燒，她過去也經(jīng)歷了很多次，“沒有往支原體肺炎那方面去想”。

直到過了一周，孩子依然沒有起色，去醫(yī)院驗(yàn)了血，拍了CT才發(fā)現(xiàn)，“左右肺都有感染，除了支原體，還感染了甲乙流”。

與此同時(shí)，由于支原體沒有細(xì)胞壁，那些抑制細(xì)胞壁合成的抗生素，比如青霉素和頭孢類等治療細(xì)菌性感冒和肺炎的藥物，對支原體是無效的。這也導(dǎo)致另一些像黃詩艷這樣的家長，給孩子吃了頭孢之后，發(fā)現(xiàn)孩子依舊在發(fā)燒。

▲圖 / 視覺中國

在這一輪病情中，許多關(guān)于支原體肺炎的醫(yī)療科普都提到了一個(gè)相似之處：等到發(fā)現(xiàn)時(shí)，往往癥狀偏重?！侗本┤請?bào)》就報(bào)道，“支原體肺炎的特點(diǎn)是‘癥狀重’而‘體征輕’，即患者發(fā)熱、咳嗽癥狀很重，但是早期的肺部聽診沒有特殊變化，是聽不出來的，后期才出現(xiàn)呼吸音減低或干、濕啰音等。”

而北京兒童醫(yī)院官方在介紹支原體肺炎時(shí)，也提到它較長的潛伏期和傳染性，“潛伏期1-3周，在潛伏期內(nèi)至癥狀緩解數(shù)周，都具有傳染性”。而需要及時(shí)就醫(yī)的情況，是“孩子持續(xù)發(fā)熱三天，體溫沒見好轉(zhuǎn)或病情反復(fù)，有明顯咳嗽，呼吸頻率增快、呼吸困難、發(fā)紺、頭痛、惡心、嘔吐、腹瀉、皮疹、精神差、抽搐等”。

耐藥

在去醫(yī)院確診后，家長們還不得不面對一個(gè)更強(qiáng)的敵人——耐藥性。

重慶某三甲醫(yī)院的兒科主任崔郝寒最近經(jīng)常加班，感染兒童越來越多了。她發(fā)現(xiàn)，耐藥性增加了治療的難度。她告訴每日人物：“今年很多支原體肺炎的感染兒童都用上了二線藥。”

所謂二線藥，是醫(yī)學(xué)術(shù)語，指一線藥物治療產(chǎn)生抗藥性后使用的藥物。二線藥物的治療效果相對一線藥物較差，副作用較大，不易耐受；同時(shí)，二線藥物只在一線藥物無效時(shí)考慮使用，不會(huì)被廣泛推廣使用。

崔郝寒醫(yī)生說，阿奇霉素這類大環(huán)內(nèi)酯類抗生素屬于一線藥，而左氧氟沙星、多西環(huán)素等屬于二線藥，“平時(shí)并不常用”。

▲阿奇霉素分散片。圖 / 視覺中國

丁香園采訪多位醫(yī)生的報(bào)道也指出，在耐藥率升高的肺炎支原體中，新型四環(huán)素類藥物（米諾環(huán)素、多西環(huán)素）是治療肺炎支原體的替代藥物，“但對于兒童，如果用了阿奇霉素兩三天沒有好轉(zhuǎn)，或是做了檢測確認(rèn)耐藥，會(huì)建議使用多西環(huán)素或左氧氟沙星，這屬于超說明書用藥，需要家長簽字確認(rèn)”。

在國家兒童醫(yī)學(xué)中心牽頭撰寫的“兒童肺炎支原體肺炎診療指南（2023版）”中，由于可能導(dǎo)致牙齒發(fā)黃和牙釉質(zhì)發(fā)育不良等副作用，明確規(guī)定8歲以上兒童才可以使用新型四環(huán)素類藥物。

寧波市婦女兒童醫(yī)院曾經(jīng)做過一項(xiàng)研究，他們對2019年到2021年住院的6782例0-14歲急性呼吸道感染患兒進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)2020年的耐藥率高達(dá)84.04%，“抗生素尤其是阿奇霉素和螺旋霉素的大量使用，使得肺炎支原體對其耐藥程度大幅增加”。

▲喂生病的孩子吃藥。圖 / 視覺中國

不同的研究也發(fā)現(xiàn)，如今，中國肺炎支原體的耐藥形勢十分嚴(yán)峻，《上海預(yù)防醫(yī)學(xué)》期刊上一篇針對浙江省寧波地區(qū)兒童的分析就指出，在一些醫(yī)院的臨床分離株中，甚至大于92%的肺炎支原體，都對阿奇霉素這類大環(huán)內(nèi)酯類抗生素存在耐藥情況。

作為一款1980 年研發(fā)問世，1991 年開始銷售的抗生素，阿奇霉素的使用已經(jīng)歷經(jīng)了32年。在這個(gè)過程中，阿奇霉素的濫用一度引發(fā)爭議。早在2014年，美國急診醫(yī)學(xué)會(huì)第二十屆年會(huì)上，許多專家就呼吁停止將大環(huán)內(nèi)酯類的阿奇霉素，用于各種常見感染的治療。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，“阿奇霉素在國內(nèi)廣泛使用的情況非常嚴(yán)重，許多醫(yī)生已經(jīng)養(yǎng)成開具該藥的習(xí)慣，甚至許多家庭常備藥庫中就有阿奇霉素”。

每日人物訪談的不少家長，家里也自備以希舒美（阿奇霉素干混懸劑）為代表的口服型阿奇霉素。這些藥，多為之前因炎癥去醫(yī)院就醫(yī)，醫(yī)院開具的處方藥里留下來的。比如江薔，雖然拒絕了輸液阿奇霉素，但她在兒子確診最初的三天，給孩子服用了一個(gè)療程的希舒美（兒童口服劑型），“不能長期一直吃”。

對于使用阿奇霉素，兒童肺炎支原體肺炎診療指南（2023年版）明確規(guī)定了最長使用時(shí)間。輕癥的治療方案為口服或者輸液，療程為3天，必要時(shí)可延長至5天；而重癥的治療療程為輸液7天阿奇霉素后，間隔3-4天后，才能開始第2個(gè)療程。

然而，許多家長為了盡早見效，會(huì)人為增加孩子吃藥時(shí)間。

加上如今，購買抗生素的環(huán)境也非常寬松，這也增加了抗生素濫用的風(fēng)險(xiǎn)。因?yàn)?，就算沒去醫(yī)院，也可以靠著網(wǎng)絡(luò)處方單，或是用其他處方單糊弄，輕松買到抗生素。比如，如薇給兒子換的多西環(huán)素，就是用頭孢抗生素的處方單，經(jīng)線上買藥平臺(tái)的審核，在家附近的藥店下單的。

她下單時(shí)，該藥店多西環(huán)素僅剩3盒。

治愈

好在，經(jīng)歷了反復(fù)拉扯之后，疾病也終有治愈的時(shí)刻。

10月17日上午11點(diǎn)半，輸液還有最后一點(diǎn)點(diǎn)，督促孩子喝了水，黃詩艷又拿出一片芒果干給兒子吃。

阿奇霉素注射液的效果在漸漸發(fā)揮。輸液第一天之后，黃詩艷兒子的發(fā)燒溫度就停在了38.3度，“不再往上升了”。隨著輸液時(shí)間增長，體溫逐步下降，到了第四天，體溫已經(jīng)恢復(fù)正常。

▲大廳的配電間鐵門，貼上掛鉤，成為孩子們輸液掛吊水瓶的場所。圖 / 每日人物攝

小男孩看起來氣色好多了，盯著隔著走道對面的孩子iPad播放的視頻津津有味地看。吃完芒果干，他湊近母親身邊悄悄說：“等會(huì)兒想去附近的公園溜達(dá)溜達(dá)?！?/p>

經(jīng)過這一次長久的生病，黃詩艷產(chǎn)生了新的焦慮——“以后要帶他多出去走走”，多運(yùn)動(dòng)，免疫力才能上來。

而在這次感染中，一些就算是反對抗生素濫用的人，最后也會(huì)無奈使用它。

北京35歲的房達(dá)亮記得，在他還小的時(shí)候，生病了奶奶就會(huì)給他吃消炎藥，“其實(shí)那就是抗生素”。很長一段時(shí)間，生病了吃消炎藥的想法在他心里根深蒂固，“就覺得吃了就能很快好”。

長大后，房達(dá)亮逐漸對使用抗生素形成謹(jǐn)慎的態(tài)度。然而，10月17日，房達(dá)亮五歲半的女兒出現(xiàn)了咳嗽的癥狀。起因是周末他帶家人去爬香山，到達(dá)山頂孩子非要吃冰棍。一整個(gè)晚上，女兒咳得睡不著覺，早上五點(diǎn)就在咳嗽。

他原本不打算吃抗生素，直到看了微博熱搜里的一條新聞，“杭州交通918”提到過一個(gè)重癥的例子，杭州市第一人民醫(yī)院兒科接診了一位十歲的患兒。孩子出現(xiàn)反復(fù)咳嗽、發(fā)燒的癥狀，病程12天時(shí)，檢查后確診為支原體肺炎，并且，“肺部白色區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)黑色小空洞，部分肺壞死”。

這讓他一時(shí)間有些焦慮。加上朋友說，附近的醫(yī)院兒科排隊(duì)要排五個(gè)小時(shí)，“早上去拿號，中午回家吃個(gè)飯，再過去都要再等等”。他還擔(dān)心，女兒在醫(yī)院等太久會(huì)產(chǎn)生交叉感染。

妻子問他：“怎么辦？”

思考再三，他準(zhǔn)備給女兒吃口服的阿奇霉素。這有些荒誕，哪怕他是一個(gè)濫用抗生素的人，他也不得不承認(rèn)，在這個(gè)令人焦慮的系統(tǒng)里，自己最后變成了濫用抗生素的一份子，“因?yàn)檫@能讓內(nèi)心焦慮稍微平復(fù)一些”。

他知道自己是錯(cuò)誤的。

（文中受訪者均為化名）

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